Сердечная недостаточность

В настоящее время выделяют две формы сердечной недостаточности, независимо от её причины. Если сердечная мышца сокращается недостаточно эффективно, развивается сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF). Ей противопоставляется сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF): в этом случае насосная функция сердца остаётся нормальной, однако его стенки становятся менее эластичными, из-за чего нарушается наполнение камер кровью.

Для оценки степени нарушения функции сердца используется показатель фракции выброса. Он отражает процент объёма крови, который выбрасывается из желудочка за одно сокращение по отношению к его общему объёму. Значение более 55% считается нормой. О выраженном снижении функции сердца говорят при фракции выброса менее 35%.

Сердечная недостаточность часто развивается постепенно и на ранних стадиях нередко остаётся незамеченной, поскольку насосная функция сердца снижается со временем. Первые симптомы обычно неспецифичны: снижается физическая выносливость, появляется быстрая утомляемость, одышка и необходимость чаще делать перерывы.

К другим проявлениям относятся общая слабость, пониженное артериальное давление и учащённое сердцебиение. Также возможны нарушения дыхания во время сна. В более тяжёлых случаях может развиться кардиогенный отёк лёгких («вода в лёгких»), сопровождающийся выраженной одышкой и накоплением жидкости в альвеолах.

Сердечная недостаточность может иметь различные причины. Наиболее распространённой из них является ишемическая болезнь сердца — сужение коронарных (сердечных) артерий вследствие атеросклероза. В результате ухудшается кровоснабжение сердечной мышцы, что снижает её сократительную способность.

К другим причинам относятся: 

• заболевания сердечных клапанов;
• хронические нарушения сердечного ритма, такие как мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий); врождённые и приобретённые пороки сердца, например аортальный стеноз или недостаточность митрального клапана;
• заболевания миокарда, включая кардиомиопатии и миокардиты;
• артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление).

Помимо непосредственных причин, существуют факторы, которые способствуют развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. Одним из ключевых факторов является возраст: у людей старше 40 лет риск её развития повышается и продолжает увеличиваться с возрастом.

К другим факторам риска относятся: 

• ожирение;
• низкая физическая активность;
• сахарный диабет;
• хроническая болезнь почек;
• чрезмерное употребление алкоголя.

Известно, что существуют различия между мужчинами и женщинами в развитии и течении сердечной недостаточности, а также в ответе на лечение и доступе к медицинской помощи. При этом значение имеют как биологический пол, так и гендер — социокультурные факторы, включая нормы, поведение и роль в обществе.

В целом женщины реже страдают сердечной недостаточностью, чем мужчины, хотя с возрастом риск увеличивается у обоих полов. Одной из причин считается защитное действие женских половых гормонов — эстрогенов, которые замедляют развитие атеросклероза (поражения артерий). В долгосрочной перспективе атеросклероз может приводить к сердечной недостаточности.

После менопаузы, в связи с изменением гормонального фона, риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин возрастает, что также повышает вероятность развития сердечной недостаточности.

Гендерные факторы могут влиять на образ жизни и поведенческие риски, обращаемость за медицинской помощью и участие в профилактике, восприятие заболевания, а также принятие решений относительно лечения.

Диагностика

Первичный диагноз сердечной недостаточности устанавливается на основании клинического обследования, эхокардиографии и ряда лабораторных показателей.

• В лаборатории определяется уровень NT-pro-BNP (N-концевого про-натрийуретического пептида типа B) — гормона, который вырабатывается и выделяется сердцем при повышении давления в его полостях. Повышенный уровень NT-pro-BNP может указывать на сердечную недостаточность.
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца): с помощью специального датчика излучаются ультразвуковые волны, которые поглощаются или отражаются от тканей тела. Метод позволяет визуализировать сердечную мышцу, клапаны сердца и крупные сосуды.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): ЭКГ регистрирует электрическую активность сердца. Сердечный цикл записывается в виде кривой. Это даёт врачу информацию о состоянии сердца, поскольку при многих заболеваниях изменяется образование и проведение электрических импульсов.
• В отдельных случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.
• Катетеризация сердца: под этим термином понимается исследование сердца, в частности коронарных артерий и камер сердца. С помощью тонкого пластикового катетера и контрастного вещества врач на рентгеновском экране визуализирует коронарные артерии и камеры сердца, позволяя выявить нарушения кровоснабжения или снижение сократительной функции сердца.

В DHZC мы предлагаем полный спектр современных диагностических и лечебных возможностей в области кардиологии, детской кардиологии и кардиохирургии. Мы тесно сотрудничаем с многочисленными клиниками и амбулаторными кабинетами Берлина и Бранденбурга и приняли участие в создании Берлинской программы по лечению сердечной недостаточности.

Как региональный центр лечения сердечной недостаточности для Берлина, мы совместно с партнёрами наладили межучрежденческие междисциплинарные разборы случаев, разработали единые стандарты диагностики и терапии, а также инициировали программы повышения квалификации для врачей и медицинского персонала. Наша цель — установить новые стандарты в лечении сердечной недостаточности.

В нашей клинике доступны все современные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, включая МРТ, КТ, электрофизиологию, катетерные вмешательства на коронарных артериях и клапанах сердца, имплантацию кардиостимуляторов, хирургические методы (включая аортокоронарное шунтирование, операцию на клапанах сердца), механическую поддержку кровообращения и трансплантацию сердца.

Для поддержки кровообращения мы предлагаем механические системы поддержки кровообращения. Различают системы краткосрочного и долгосрочного использования.

Немецкий кардиологический центр при клинике «Шарите» (DHZC) — это межрегиональный центр лечения сердечной недостаточности в Берлине, сертифицированный в соответствии с критериями Немецкого общества кардиологов (DGK). В нашей амбулаторной службе по лечению тяжёлой сердечной недостаточности и кардиомиопатий, а также на сертифицированном отделении сердечной недостаточности мы специализируемся на диагностике и терапии сердечной недостаточности. Мы оказываем помощь как пациентам с распространёнными причинами заболевания (например, дилатационная кардиомиопатия, тяжёлые инфаркты миокарда), так и пациентам с редкими диагнозами (например, накопительные заболевания или воспалительные поражения миокарда, включая кардиальный амилоидоз и миокардит).

Программа лечения подбирается индивидуально в зависимости от ситуации пациента. Мы работаем как с пациентами, у которых впервые выявлена сердечная недостаточность или заболевание миокарда и которые ранее не наблюдались у кардиолога, так и с пациентами, страдающими сердечным заболеванием длительное время и уже получающими кардиологическую помощь. Если состояние пациента ухудшается несмотря на проводимое лечение, мы рассматриваем дополнительные терапевтические возможности, включая катетерные и хирургические методы. У пациентов с тяжёлым поражением сердца мы применяем специализированные методы лечения — вплоть до механической поддержки кровообращения или трансплантации сердца.

Помимо DHZC и «Шарите», специалисты обоих центров запустили Берлинскую программу по сердечной недостаточности (BeHIP). BeHIP ставит целью улучшить помощь пациентам с сердечной недостаточностью в Берлине и окрестностях совместно с другими клиниками и кабинетами врачей. Для этого реализуются следующие меры: создание сети амбулаторных и стационарных учреждений, проведение учебных мероприятий для врачей и медсестёр (в том числе обучение по программе Heart Failure Nurse), а также обучение пациентов и их родственников.

Кроме того, в рамках Транссекторальной сети по сердечной недостаточности «Берлин Юго-Запад — Бранденбург» пациенты с хронической сердечной недостаточностью получают комплексное наблюдение совместно с амбулаторными кардиологическими центрами и врачами общей практики региона. В рамках бесплатных обучающих программ они получают важную информацию о том, как жить с заболеванием в повседневной жизни. Сеть базируется в клинике кардиологии, ангиологии и реаниматологии DHZC на кампусе Бенджамина Франклина. Контактные лица: профессор д-р Беттина Хайдекер (старший врач, руководитель консультации по сердечной недостаточности и кардиомиопатиям на кампусе CBF) и сертифицированная медсестра по сердечной недостаточности Даниэла Хинрихс.

В DHZC несколько исследовательских групп работают над разработкой и оценкой новых диагностических и терапевтических подходов к лечению пациентов с сердечной недостаточностью.

Например, исследовательская группа под руководством доцента др. Даниэля Мессрогли занимается инновационными концепциями лечения и организации помощи пациентам с продвинутой сердечной недостаточностью, а также возможностями неинвазивной диагностики первичных и вторичных заболеваний миокарда. К числу текущих проектов относятся разработка Берлинской программы по сердечной недостаточности, а также валидация систематического скрининга на амилоидоз у пациентов со стенозом аортального клапана (SAVER — Screening for Amyloidosis before Aortic Valve Elective Replacement).

Кроме того, в качестве местных руководителей исследований мы совместно с кардиологической и кардиохирургической амбулаторией обеспечиваем пациентам возможность участия в национальных и международных многоцентровых исследованиях новых медикаментозных и интервенционных подходов к лечению сердечной недостаточности, в том числе в рамках Немецкого центра сердечно-сосудистых исследований (DZHK), финансируемого Федеральным министерством образования и науки Германии (BMBF).

Совместно с ETH Цюриха исследовательская группа профессора др. Феликса Шёнрата изучает применение инновационных систем поддержки мышц — так называемых экзоскелетных роботов — чтобы пациенты даже с тяжёлой сердечной недостаточностью могли выполнять повседневные задачи. Робокостюм надевается поверх обычной одежды на бёдра и ноги. Электродвигатели, размещённые в небольшом рюкзаке, поддерживают сгибание и разгибание тазобедренных и коленных суставов, тем самым облегчая работу мышц. В исследовании участники случайно распределяются либо на тренировочную программу с использованием костюма, либо на обычную амбулаторную физиотерапию, а через два месяца оценивается их физическая форма. В рамках послетрансплантационного наблюдения та же группа внедряет современные методы диагностики и лечения в повседневную клиническую практику.

В рамках исследовательского объединения DZHK DHZC совместно с «Шарите» возглавляет группу, изучающую применение современных методов тренировки у пациентов с системами искусственного сердца. Кроме того, DHZC (проф. Фальк и проф. Кносалла) руководит исследованием DZHK «Early VAD». Оно изучает, можно ли улучшить качество жизни пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности, ожидающих трансплантации сердца, если на раннем этапе имплантировать систему механической поддержки кровообращения («искусственное сердце», Ventricular Assist Device, VAD). До сих пор такая операция выполнялась только при резком ухудшении состояния пациента. На основе полученных данных исследователи планируют улучшить лечение этой группы пациентов и тем самым повысить их шансы на выживание и качество жизни.